Extremos da Tolerância Humana

domingo, 21 de junho de 2009

Hipertermia Maligna

Quando e como foi descoberta?

Na década de 60, ainda utilizava-se o éter para a realização de anestesias gerais. Nesta época, um jovem que se submeteria a uma cirurgia em Melbourne para reparar fraturas na perna revelou aos médicos que 10 parentes seus haviam morrido durante ou após anestesia com éter. Os médicos susbstituiram-no por outro anestésico inalatório que tinha sido lançado há pouco tempo, o halotano.

Após cerca de 10 minutos de anestesia, o paciente apresentou aumento dos batimentos cardíacos, suor intenso, pele azulada evidenciando má oxigenação e febre alta. Após tratamento por resfriamento com gelo, ele sobreviveu. O caso foi relatado a um professor da Universidade de Melbourne e este indicou o caso a um pesquisador (Denborough), interessado em genética médica, desta mesma universidade. Analisando registros das cirurgias dos parentes do jovem, ele descobriu que antes de morrer eles apresentaram quadros clínicos muito semelhantes: convulsões, rigidez muscular e febre alta. Denborough, então, publicou o artigo na The Lancet, afirmando que a anormalidade possuía um padrão hereditário. Nos anos seguintes casos semelhantes surgiram na literatura médica e, em função da ocorrência de alta temperatura corpórea e fortes índices de mortalidade foi denominada hipertemia maligna.

Defeito de proteína muscular

A hipertermia maligna é uma doença genética decorrente da modificação de um gene que expressa proteínas presentes no interior de fibras da musculatura esquelética. Esta proteína é chamada de receptor da rianodina tipo1 (RyR1) e regula a quantidade de íons cálcio que são liberados pelas células musculares durante a contração muscular. No caso da mutação que provoca a hipertermia maligna, o RyR1 torna-se altamente sensível aos anestésicos gerais e ao relaxante muscular succinilcolina, resultando em liberação excessiva de cálcio para o interior da fibra muscular. Esta hipercalcemia causa contratura intensa do músculo, ativando fortemente o consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico, levando a um aumento rápido na produção de calor e à ativação de enzimas que destroem a membrana das células musculares. A destruição das membranas permite a saída de componentes intracelulares, inclusive o cálcio e uma enzima própria dos músculos, a creatino-fosfo-quinase(CPK), para o meio extracelular e corrente sanguínea. A detecção destas substâncias auxiliam no diagnóstico clínico.

Figura 1: Esquema da participação da rianodina tipo1 (RyR1) na hipertermia maligna: moléculas anestésicas entram nas células musculares(A), a proteína RyR1 mutada permite a liberação excessiva de cálcio, provocando contração continuada dos músculos(B) e ativação metabólica gerando aumento de temperatura.

Como acontece?

Os indivíduos com mutação da proteína RyR1 reagem atipicamente a alguns anestésicos gerais inalatórios utilizados atualmente, como halotano, enfluorano, sevoflurano e desflurano. O ritmo cardíaco aumenta, os músculos ficam mais tensos, podendo chegar a rigidez intensa e generalizada, a temperaturea corpórea aumenta em torno de 1ºC a cada cinco minutos(chegando a mais de 44ºC nos casos fatais), intensa sudorese e surgimento de sinais de destruição muscular. A coagulação sanguínea é fortemente comprometida e torna-se difícil controlar o sangramento. A urina apresenta-se escurecida em virtude da eliminação de mioglobina muscular, logo se estabelece a insuficiência renal aguda. Na fase mais grave o coração perde seu ritmo normal. Calcula-se que 70% dos casos resultam em morte.

Só ocorre como reação à anestesia?

Outros fatores podem desencadear uma crise aguda da doença. Existem relatos de casos de hipertermia maligna em pessoas que se submetem a exercícios físicos intensos, agudos e extenuantes. Há uma incidência associada à prova de suficiência física de ingresso para as forças armadas. Também há relatos de pessoas que dirigiram por várias horas com os vidro do carro fechado, apresentando os sintomas hipertérmicos.

Quais armas de combate?

As principais armas são a educação sobre a doença, o diagnóstico antecipado e o uso de medicamentos que controlem a liberação do cálcio nos músculos. Quanto à educação deve-se concientizar a população a respeito da doença e capacitar os profissionais que trabalham nas salas de cirurgia, além da necessidade de criação de centros de armazenamento de dados e serviços de informação ativos durante 24 horas (já acontece em alguns países). Quanto ao diagnóstico há um método considerado padrão em que realiza-se a medição da tensão(contração) ocorrida num fragmento de músculo quando subemtido à aplicação de halotano e cafeína. Nos portadores de hipertermia maligna a contração é intensa e capaz de exceder certos limites que caracterizam o exame como positivo. Também existe um modelo alternativo, menos doloroso e agressivo, a investigação genética.

Estima-se, hoje, que em crianças a incidência seja de uma para cada 10 mil cirurgias, e em adultos de uma para 50 mil. Em função da redução da mortalidade e ao desenvolvimento de novos meios de diagnóstico e de tratamento, o número de portadores de hipertermia maligna tende a crescer consideravelmente.

Referências bibliográficas:

-http://www.ncbi.nih.gov/pubmed

-http://www.sba.com.br/

-http://www.anestesiologia.unifesp.br/hipertermiamaligna

Marcadores: Deivid Tavares